丁教授益气活血解毒法治疗房颤的核心处方：黄芪、生地黄、黄连、麦冬、丹参、甘草、烫水蛭、炒酸枣仁、川芎、制五味子、炒葶苈子、葛根（图3）。2.3 益气活血解毒法治疗房颤的类方分析2.3.1 建立益气活血解毒处方网络将372首方剂作为计算对象，以药物组成为特征，计算不同处方对之间的Jaccard系数，Jaccard系数越接近1，表示此对方剂之间的相似度越高，等于1表示两处方完全相同；反之，越接近0则相似度越低。经计算后，372首方剂之间的药物组成相似性统计数据见（图4），保留Jaccard系数大于0.5的处方作为节点，两处方间的Jaccard系数值作为边的权重值，最终形成包含359个节点与6065条边的处方相似性网络。图3 益气活血解毒法治疗房颤核心处方图3 益气活血解毒法治疗房颤核心处方 下载原图图4 处方间相似值分布图4 处方间相似值分布 下载原图2.3.2 处方网络的社团划分利用Gephi软件的BGLL算法，进行处方网络的社团划分，以获得主要的临床类方。设置参数解析度（Resolution）为1.1，共得到15个社团（图5），模块度（modularity）为0.3，表明社团划分效果较为理想。划分结果的处方网络可视化如下（图6），由图5、图6可见，0、6、4号社团包含的处方数量最多，分别为110、77和70首处方，合计占69%处方。2.3.3 主要社团的核心中药基于以上社团分析结果，采用Liquorice软件，建立各类方中药配伍网络，进行各类处方的核心药物配伍分析。采用分层网络分析方法，设置参数层数为3（即抽取3层主要药物配伍关系），度系数为1.8，获得各类处方的核心中药配伍（表2、图7）。2.3.4 主要社团的特色用药计算各社团内中药的RR值，保留RR值最大且卡方P值较低的3味中药，作为该社团的特色中药（表3）。图5 社团划分结果图5 社团划分结果 下载原图2.3.5 主要社团类方将各个社团的核心中药与其特色药物合并，共获得15组类方，其中3个主要类方如下（表4）。2.4 清热解毒药的配伍特点计算全部药物之间的PMI、支持度、置信度、提升度，保留PMI、支持度及频数均较高的药物组合，筛选出相关性较强的清热解毒药物配伍，为同时体现两药应用的确定性，再次挑选两药之间置信度均较高且提升度大于1的配伍，最终得到主要清热解毒药的配伍：蒲公英-海螵蛸；大黄-槟榔；连翘-半枝莲；牡丹皮-栀子；大黄-玄参；青蒿-苦参；冰片-三七粉；冰片-醋延胡索；冰片-烫水蛭；黄芩-栀子；钩藤-炒蒺藜；黄柏-黄芩（表5、表6）。3 讨论丁教授认为，气虚为心系疾病发生、发展的根本，瘀血阻滞心脉为基本病机，热毒是心系疾病错综复杂、缠绵难愈的病理关键环节。过食膏粱厚味，七情妄动，五志不安，全球变暖，阳热袭扰，均使火热积聚，热瘀胶结[9]。房颤患者多已年老体虚，气虚络瘀，热瘀壅滞，心神受扰，久病缠绵，耗伤元气，心失所养；因此在治疗房颤时，运用益气活血法治疗的同时加入清热解毒药，益气则心脉得养，活血解毒则心脉得安，房颤可止。图6 处方网络图6 处方网络 下载原图表2 主要社团核心中药 下载原图表2 主要社团核心中药图7 各社团核心中药图7 各社团核心中药 下载原图表3 主要社团特色药物 下载原图表3 主要社团特色药物表4 主要社团类方 下载原图表4 主要社团类方表5 点式互信息 下载原图表5 点式互信息3.1 益气活血解毒法治疗房颤的核心处方从我们的研究中可以得出，丁教授用益气活血解毒法治疗房颤的核心处方是：黄芪、生地黄、黄连、麦冬、丹参、甘草、烫水蛭、炒酸枣仁、川芎、制五味子、炒葶苈子、葛根。其中君药为黄芪、生地黄、黄连。补气药中丁教授独崇黄芪，黄芪为“补气诸药之最”，在热毒房颤中，能助正气，抑热毒；生地黄和黄连是丁教授治疗房颤最主要的两味清热解毒药，生地黄味善清营血之热；黄连有清热燥湿、泻火解毒之功，可泻心火而止心烦；两者合用不燥不腻，泻火不伤阴，滋阴不留邪。近期研究表明，黄芪、黄连可延长心肌细胞有效不应期，同时黄芪、生地黄、黄连对心肌缺血、缺血/再灌注损伤有明显的保护作用，能减少心肌细胞凋亡和心肌坏死[10,11,12,13]，核心方中以黄芪、生地黄、黄连为君药，对造成房颤的心肌电重构和结构重构均有直接治疗作用。表6 关联规则 下载原图表6 关联规则麦冬、丹参、川芎、烫水蛭为臣药。麦冬补心气，滋心阴，可降低右房心肌细胞的自律性和兴奋性，延长左房心肌细胞不应期，改善心肌微循环[14,15]；丹参与川芎配伍活血行气，且有研究显示丹参、川芎均能抑制心肌细胞凋亡和心肌细胞线粒体功能[15,16,17]；烫水蛭破血逐瘀通经，加强活血力度，可降低纤维细胞增殖率，对抗细胞纤维化[19]。此四味药作为臣药，既可加强君药对于房颤的直接治疗作用，又可缓解加重房颤的细胞纤维化。佐药为炒酸枣仁、制五味子、炒葶苈子、葛根。炒酸枣仁养心安神定悸，有很好的抗心律失常作用；制五味子敛气、敛阴、补心气，制五味子与黄芪、麦冬同时应用取生脉散之意，是丁教授治疗心系疾病常用组合；此两中药可通过多种途径调节钙通道，缩短心肌细胞动作电位时程和幅度[19,20]，均可加强对房颤的治疗效果。炒葶苈子强心利水，炒葶苈子通过抑制RAAS系统和交感神经系统活性，可减轻左房压力，抑制心室重构[22]；丁教授喜用野葛根，含有较多葛根素，可提高冠脉血流量，改善心肌物质和能量代谢[23]；更适用于房颤的治疗。甘草为使，即能清热解毒，又能补脾益气，调和诸药。故丁教授治疗房颤的核心处方有益气清热、滋阴活血之功，可抗心律失常，改善心功能。3.2 益气活血解毒法治疗房颤的主要类方处方网络中位于核心的处方连接最为紧密，且数量远多于外围处方，表明丁教授对于房颤的益气活血解毒治法已形成了常用方剂，并针对患者的个体差异，对常用处方进行加减，做到因人施治。丁教授将益气活血解毒的治则治法总结为调与补、清与解、排与泄[24]，而本次研究最终保留了3个典型社团，其3种类方与丁教授三大治法一一对应。3.2.1 调与补社团0类方：丹参、黄连、黄芪、麦冬、生地黄、制五味子、烫水蛭、甘草、青蒿、苦参、延胡索。本组类方以“调与补”为治法，“调”是指祛瘀化痰，清泻热毒，“补”是指滋生元气、补益气阴，为总核心处方去除略燥、略温及收涩下气的药物，以调理中焦，助滋养阴津；加入青蒿、苦参加强清热解毒之功，抗心律失常作用更甚，延胡索加强行气祛瘀之力。《脾胃论》言：“火与元气不两立，一胜则一负”，以“调与补”为治法，祛瘀清热的同时，以黄芪、麦冬、五味子补气滋阴，既削弱热毒，又补充耗伤的元气，补泻兼施，以达阴平阳秘。3.2.2 清与解社团6类方：炒酸枣仁、炒葶苈子、丹参、黄柏、黄芪、生地黄、黄连、甘草、黄芩、牡蛎。“清与解”为本组类方的治法，清解人体在内的热毒，为取当归六黄汤之意，泻火滋阴、清热解毒。火热之邪最易入心，热毒伤及心络，耗伤元阴，扰动心神，同时热毒伤阴后往往会出现阴虚火旺，删去滋腻、燥热药物以固护脾胃，防止进一步耗阴伤气；方中黄芪可“固未定之阴，完已虚之表”，酸枣仁酸敛固涩，又加入牡蛎增强收涩效果；黄连清泻心火，加入黄柏、黄芩苦寒以坚阴，热清而内火不扰，热毒清解，而心神安宁。3.2.3 排与泄社团4类方：丹参、黄芪、麦冬、生地黄、泽泻、制五味子、烫水蛭、炒葶苈子、茯苓、车前草。治法为“排与泄”，给毒邪出路，通过利尿通便排解在下、在内的热毒。此类方中既有黄芪、麦冬、生地、丹参，可清热解毒，益气滋阴，活血祛瘀，又加入茯苓、泽泻、车前草淡渗利湿、利水消肿，使热毒随小便而出，且增加小便量有助于降低血容量，降低心脏前后负荷，减轻左房压力，与方中丹参、黄芪、生地共同作用，缓解心肌纤维化进程。3.3 清热解毒药配伍特点苦参与青蒿是丁教授创新的清热解毒药对，苦参清热燥湿，杀虫利尿，《名医别录》谓其“安五脏，定志益精”，《神农本草经百种录》言其“专治心经之火”，苦参味苦能坚阴，可消痰降火、宁心安神；青蒿清热解暑，除蒸截虐，此药轻清透发，无寒凉蛰伏、苦寒伤阳之弊。两者配伍除热毒，并且青蒿可抑制β2肾上腺素能受体蛋白及其m RNA表达[25]，苦参碱对于心肌细胞具有负性频率、延长有效不应期的作用，有良好的抗心律失常作用[26]。冰片辛香走窜，可引药直达病所，增强药效，《本草衍义》认为冰片“独行则势弱，佐使则有功”，丁教授创新性的将其入煎剂冲服，与醋延胡索配伍增强行气止痛之功，与三七粉合用瘀血得除，与烫水蛭配伍破血通络之力更甚。以冰片清热开窍，助延胡索、三七粉、水蛭直达心脉，活心血，通心窍，热退瘀祛，心营得充而悸动自安。栀子主清三焦气分热毒，清心火、除心烦；丹皮为血中气药，清血热，散血瘀，如《本草经疏》所言：“牡丹皮、味苦而微辛，气寒而无毒，辛以散结聚，苦寒除血热，入血分，凉血热之要药也。”两者配伍气血同治，凉而不凝，活而不妄。栀子、丹皮共用，降泄同施，气血两清，郁热得清，心神安定，气血顺畅。连翘外可疏散风热，内可清热解毒，苦寒清降之性较强，尤善清泻心火；半枝莲清热解毒，化瘀利尿。火为热之极，毒为火之聚，毒邪内蕴，痰火更盛，神气不守，而发心悸。以连翘、半枝莲配伍既能清热解毒，同时散结化瘀，消下并举，痰热共除，则心神内守。另外，通过数据挖掘发现了丁教授临床治疗兼症的清热解毒药配伍，蒲公英配海螵蛸清解胃热、制酸止痛，可用于烧心嘈杂、吞酸口苦等症；大黄与槟榔配伍辛散苦泄、消积导滞，可用于食积气滞、腹胀便秘等症；大黄配玄参清热凉血、泻火解毒，可用于肝经热盛、目赤肿痛等症；钩藤配炒蒺藜平抑肝阳、疏肝解郁，可用于肝阳上亢、头晕目眩等症。
丁教授强调，抓住关键症状才能认清病机，多汗则是判断为阴虚火旺型心房颤动的关键症状。因此丁书文教授创新性的提出了“心动悸，脉结代，又多汗，当归六黄汤主之”的新思路。汗液与心的正常生理活动密切相关，《素问·宣明五气》有“五脏化液，心为汗”之论，自汗、盗汗是心血管疾病中较为常见的症状，汗出异常则会耗伤心阴心血，进一步导致心系疾病的发生，而各种心血管疾病又会导致汗出的异常，二者互为因果，相互影响[8]。对于多汗的病机，丁教授认为都应遵从《素问·阴阳别论》中提出的“阳加于阴谓之汗”，因此对于心病汗证，丁教授多从阴虚火旺论治，多用滋阴泻火之法，临床上取得了显著的效果。丁教授同时强调，不能单凭汗出这一个症状而判断为阴虚火旺，患者同时还应该有心烦、口干、潮热、舌红少苔、脉细数等阴虚火旺的表现。关键症状结合四诊，综合分析，辨证论治，才能每获良效。丁教授指出，对于心房颤动不仅需要辨证，还需要辨别诱发因素。多汗易诱发心房颤动，多汗者大都属于阴虚火旺证，火热上扰心神，易诱发心房颤动；睡眠时易诱发心房颤动，患者在入寐及初醒时，自主神经极其不稳定，且平卧位时，左房压力增大，因此易诱发心房颤动；胃脘不适易诱发心房颤动，心胃联系密切，气机阻滞，胃气上逆，而诱发心房颤动[9]。方药化裁对于阴虚火旺型心房颤动，丁教授多用当归六黄汤化裁治疗。将当归六黄汤引入抗心律失常治疗是丁教授的一大创新。当归六黄汤出自李东垣《兰室秘藏》，具有滋阴泻火、固表止汗之功，用于阴虚火旺之盗汗。《兰室秘藏·自汗门》载：“治盗汗之圣药也，当归、生地黄、熟地黄、黄柏、黄芩、黄连（各等分），黄芪（加倍），上为粗沫，每服五钱，水两盏，煎至一盏，食前服，小儿减半服之”。当归、生地黄、熟地黄共为君药，可补血滋心肾之阴止汗，继而心血充盛，心阴充足，则可制约心火，同时血充则血脉通畅，使心神得养；黄柏、黄芩、黄连共为臣药，奏降火坚阴之效；黄芪为佐，可益气固表止汗。诸药相伍，邪热可清，心神得养，虚火得制，则汗出得止，从而达到机体阴阳的平衡的状态。对于阴虚火旺型心房颤动兼有其它症状者还需适当化裁。兼见阴虚阳亢而见头晕、头痛者，可加钩藤、白芍、白蒺藜、菊花等；恐惧易惊明显者，可加龙骨、牡蛎、紫石英等；营卫不和者，可加桂枝、白芍；肩背不适者，可加葛根、防风；兼有失眠多梦者，可加炒酸枣仁、首乌藤；兼有气阴两虚者，可加麦冬、五味子；兼有瘀血者，可加丹参、川芎、水蛭、三七粉等。丁教授指出，在辨证论治的同时还要针对诱因治疗。对于睡眠时易诱发心房颤动者，丁教授多用葶苈子强心泻肺利水，且葶苈子用量多为15～30g，虽葶苈子用量较大，而临床并无明显不良反应，关键在于准确辨证、准确辨别诱因；对于心房颤动伴多汗者，丁教授多用浮小麦、五味子等敛汗止汗；对于胃脘不适易诱发心房颤动者，若患者胃胀嗳气，可加木香、枳壳、厚朴等；烧心泛酸可加蒲公英、连翘、乌贼骨等；大便秘结者可加槟榔、大黄等。丁教授认为，心房颤动与风邪致病特点类似，而祛风药物因其辛散，可开宣肺气、调理气机，还能引热外出、发散郁火，故丁教授在治疗心房颤动时常加用防风、羌活、青风藤等风药。丁教授指出，心房颤动发作亦与中医毒邪致病相似，现代人摄食脂类食物较多，体内脂毒、糖毒蓄积，日久热毒内生，若热毒伤心，可猝发心悸，心颤难止；若毒邪化风，则心悸时发时止，来去无常，故丁教授在临证中对于病久、热重、症状较重的心房颤动患者加用栀子、连翘、黄连等清热解毒之品。验案举隅患者某，51岁，男，2019年7月22日初诊。主诉：阵发性胸闷、心慌10年余。患者10年前无明显诱因出现胸闷、心慌，于当地诊断为阵发性心房颤动。刻下症见：阵发性胸闷、心慌，饥饿、平躺以及阴雨天加重，易激动，乏力，多汗，纳可，眠一般，入睡困难，二便调。舌红苔白，脉细涩。动态心电图示：(1)窦性心律；(2)阵发性心房颤动；(3)房性早搏；(4)室性早搏。西医诊断：阵发性心房颤动；房性早搏；室性早搏。中医诊断：心悸（阴虚火旺证）；治拟滋阴降火、定悸安神。处方：生地黄15g，当归12g，黄连12g，黄芩15g，黄柏15g，黄芪30g，麦冬15g，五味子9g，丹参15g，葶苈子30g，防风12g，龙骨（先煎）15g，牡蛎（先煎）15g，炒酸枣仁15g，木香12g，砂仁（后下）6g，决明子15g，炙甘草9g。14剂，水煎服，日1剂。二诊（2019年8月5日）：心慌、胸闷发作频率减少，乏力改善，睡眠改善，仍多汗，余无不适。纳可，二便调。舌苔白，脉细滑。心电图示：(1)短阵不纯性心房颤动；(2)T波改变。前法即效，故上方加党参15g、柴胡15g、栀子15g、牡丹皮15g、浮小麦30g、厚朴15g、水蛭9g。28剂。其中18剂水煎服，日1剂；剩余10剂共研细末，水泛为丸，1日2次，1次9g，以巩固疗效。3个月后随访，患者药丸已服用完，胸闷、心慌基本消失，心房颤动未再发作，病情稳定。按：结合四诊，患者阵发性胸闷心慌，易激动，乏力，且多汗，舌苔白，脉细涩。动态心电图示阵发性心房颤动。辨证为阴虚火旺，治则为滋阴降火、定悸安神。故予以当归六黄汤化裁，当归、生地黄补血滋阴，黄柏、黄芩、黄连降火坚阴，黄芪益气固表止汗，患者乏力多汗，加麦冬、五味子以补气养阴；加丹参以清心凉血活血；因患者饥饿、平躺以及阴雨天加重，故加葶苈子、砂仁减少诱因发作；佐以行气之木香，使心脉运行通畅，又可健脾；防风调畅气机、发散郁火；决明子清肝泻火；因患者易激动，多汗，入睡困难，故加龙骨、牡蛎、炒酸枣仁镇静安神加以敛汗，炙甘草调和诸药。二诊时患者症状改善明显，仍多汗。故上方适当加味，加党参补气养血；牡丹皮、浮小麦凉血兼以敛汗；柴胡、厚朴和中理气；栀子泻火解毒；水蛭活血通络。患者病情渐愈，故予以汤剂继续服用，继而以丸剂巩固疗效。对于熟地黄，丁教授较少用之，因熟地黄味厚，质黏腻，碍胃且助湿，容易导致脾胃运化失常，可能会诱发心房颤动，因此唯见患者有脚软、踩棉花感等明显肾精亏虚症状时才用。丁教授提出，目前中药饮片之水蛭多为人工养殖，与野生水蛭药效有一定差别，且水蛭腥臭之味大，煎煮时间短仍会存在较大异味，进而影响患者服用。因此，对于水蛭的用法，丁教授常以水煎服并与其他药物共煎为主，用量多在6～9g。