2018 年 3 月，美国胃肠病学会（ACG）发表了新版成人克罗恩病诊治指南。近期，JAMA 杂志上发表了对该指南概要的相关证据和评价，下面就让我们一起来学习一下。
主要推荐意见
应考虑应用粪便钙卫蛋白来帮助鉴别炎症性肠病与肠易激综合征。（强推荐，中等级别证据）
不应使用口服美沙拉嗪来治疗活动性克罗恩病患者。（强推荐，中等级别证据）
对于激素抵抗及需要长期治疗的克罗恩病患者，应使用抗肿瘤坏死因子制剂（英夫利西单抗、阿达木单抗、赛妥珠单抗）来治疗。（强推荐，中等级别证据）
英夫利西单抗与免疫调节剂（巯嘌呤类药物）的联合治疗，对于既往未应用过此类药物的克罗恩病患者效果优于单用英夫利西单抗或免疫调节剂。（强推荐，高级别证据）
对于中重度活动性克罗恩病患者，或有客观证据支持的疾病活动性患者，推荐应用抗整合素治疗（维多珠单抗）联合一种免疫调节剂来诱导缓解。（强推荐，高级别证据）
证据基础
新指南共包含了 60 条基于临床试验数据的有证据级别的推荐，也包含了 53 条没有临床试验数据的声明。此概要选择了几条具有广泛临床应用意义的主要推荐意见。
1.近期一篇 meta 分析显示，粪便钙卫蛋白敏感性为 93%，特异性为 96%。因此当同时考虑炎症性肠病与肠易激综合征时，指南推荐应用粪便钙卫蛋白来诊断克罗恩病。
2.指南不推荐在活动性克罗恩病的患者中应用口服美沙拉嗪，主要是因为其缺乏有效的经验性证据。
3.2011 年的一篇包含 4 项随机对照试验的 meta 分析显示，口服美沙拉嗪并不优于安慰剂（RR ＝ 0.91）。指南同样不推荐将美沙拉嗪作为克罗恩病的长期维持治疗，因目前尚无证据支持其可维持缓解。
4.一项包含 9 个研究的 meta 分析显示，英夫利西单抗可维持临床缓解，并且与未使用英夫利西单抗的患者相比较，应用英夫利西单抗同样可诱导临床缓解。基于此，指南推荐应用抗肿瘤坏死因子制剂治疗激素抵抗的克罗恩病。
5.该 meta 分析也发现，阿达木单抗与赛妥珠单抗同样可维持临床缓解（RR 分别为 2.86 和 1.68）。有研究证实，联合应用抗肿瘤坏死因子制剂和免疫调节剂，可降低药物的免疫原性，因此在无禁忌证的患者中建议联合用药。
6.指南强烈推荐在中重度活动性克罗恩病患者中应用抗整合素治疗（如维多珠单抗）。该项推荐的高级别证据来自近期一项包含 39 个国家的随机试验，其结果显示，每 8 周应用 1 次维多珠单抗的患者，第 52 周临床缓解率为 39 %，而安慰剂组仅为 21.6 %（P < 0.001）。
然而，该试验也发现，维多珠单抗组的严重不良反应及感染发生率较对照组更高。
新指南的利与弊
更新的指南有助于促进更精准的诊断工具应用、基于证据的治疗，以及促进患者健康状况的改善。
该指南的潜在弊端主要在于推荐应用昂贵的药物，且上述提到的药物都有可能引起罕见的（如淋巴瘤、进展性多灶性脑白质病以及机会性感染）和相对常见的（如上呼吸道感染、泌尿系感染、注射反应）不良反应。
讨论
自 2009 年上一版 ACG 克罗恩病诊治指南发表至今已时隔 9 年，克罗恩病的诊治已有了长足的发展。约 30 %的克罗恩病患者疾病轻微且不会进展到需要应用生物制剂。
目前的治疗推荐意见仍存在局限性，因多种治疗方式的相对疗效并不确切，包括最新的白介素 12 及白介素 23 的拮抗剂优斯它单抗（ustekinumab）。
展望
新版指南指出，目前对于预测何种治疗方案对哪类患者有效仍存在困难，若能应用危险因素及生物标志物来进行预测，将有助于改善患者临床结局并节省费用。
未来的研究应聚焦于克罗恩病的肠道微生态，以及粪菌移植对克罗恩病是否有效。随着新治疗方案的出现，制定治疗流程也显得至关重要，且应着重检测不同治疗方案的疗效差异。
2018 年美国胃肠病学会（ACG）发布了成人克罗恩病的管理指南。克罗恩病在世界范围内发病率呈增长趋势，治疗方案也正在迅速增加。该指南回顾了克罗恩病的临床特征、自然史、诊断和治疗的各方面进展，总结了 53 条评述。此外，针对诊断、治疗方面提出了 60 条推荐建议。
按照 GRADE 系统，证据等级分为：高（H）、中（M）、低（L）、极低（VL）。推荐强度包括：强烈（S）、有条件（C）。
克罗恩病的临床特征
克罗恩病的主要症状包括腹痛、腹泻和疲劳，体重减轻，发热，生长发育迟缓，贫血，反复发作的肛瘘，或其他的肠外表现。
克罗恩病的诊断需结合临床，尚未可确定诊断的金标准。通过内镜、影像学、病理组织学可发现慢性肠道炎症的证据。
鉴别克罗恩病与溃疡性结肠炎是有挑战性的，克罗恩病的诊断的线索包括：非连续性病变，少见直肠受累，深/线形/匐行性的结肠溃疡，狭窄，瘘管，或肉芽肿性炎症。
克罗恩病的自然史
在大多数情况下，克罗恩病是一种慢性、渐进、破坏性的疾病。
克罗恩病的病灶部位一般固定，但有时也会进展。
部分克罗恩病的患者会表现出非穿透性、非狭窄性的疾病表现，但多达一半的患者在确诊后的 20 年内会出现肠道并发症（如狭窄、脓肿、蜂窝织炎）。回肠、回肠结肠或近端胃肠受累的患者更易进展出现肠道并发症。此外，受累部位广泛以及深溃疡也是导致肠道并发症的危险因素。
在长时间的观察中，只有 20%～30% 的克罗恩病患者病情不进展或活动。所以，大多数患者需要积极确定可控制肠道炎症的治疗方法。
与疾病进展有关的风险因素包括：起病年轻，初期广泛的肠道受累，回肠/回肠结肠受累，肛周或严重的直肠疾病，以及表现为穿透型或狭窄型的患者。腹部肥胖可能是发生穿透性病变的危险因素。
克罗恩病的症状与炎症的活动度不相关，因此不应成为指导治疗的唯一依据。定期通过内镜或断面扫描进行客观评价，以避免错误或过度治疗。
多达四分之一的患者可能发生肛周瘘管。
克罗恩病的症状在大多数情况下是慢性的、间断的。只有少数患者会出现疾病持续活动或长期缓解。
在缺乏免疫抑制剂或生物制剂的情况下，多达一半的患者会出现激素依赖和/或抵抗。
高达 80% 的克罗恩病患者需要住院治疗，但在确诊后的几年里，每年的住院率呈现下降趋势。
克罗恩病患者 10 年的腹部手术的累积风险为 40% 至 55%。近期与生物制剂相关的研究表明，10 年的手术风险可能已经下降至 30%。第二次手术的 10 年累积风险是 35%，尽管有最近的研究表明，这一风险可能下降到接近 30%。
在克罗恩病中，术后 5 年复发的发生率为 50%。
克罗恩病患者的总死亡率略有上升，死亡率是普通人群的 1.4 倍。增多死亡的原因包括胃肠道疾病、胃肠道癌、肺病和肺癌。
克罗恩病的肠道恶性病变
累及结肠的患者结直肠癌发生增加，危险因子包括病程、结肠累及范围、原发性硬化性胆管炎、结直肠癌家族史、慢性炎症的程度。
小肠受累的患者发生小肠腺癌的风险增高，并很难在术前诊断。
克罗恩病的诊断
常规实验室检查
初步的实验室检查应包括评估炎症、贫血、脱水和营养不良。
克罗恩病活动期的患者，应进行粪便检测，包括粪便病原体、艰难梭菌检测，并包括检测肠道炎症的检查，如粪便钙卫蛋白。
基因检测
基因检测不能确诊克罗恩病。
某些遗传变异与克罗恩病的不同表型表达有关，但目前仍作为一项研究工具。
血清学标记物
内镜
对怀疑克罗恩病的患者进行评估时，应结肠回肠镜检及活检。
疾病的分布和严重程度应在诊断时记录。建议对未受累的粘膜组织进行活检，以确定组织病理学疾病的严重程度。
上消化道内镜检查只在出现上消化道症状的病人中进行。
视频胶囊内镜检查对于高度怀疑克罗恩病小肠病变的患者而言，是一种有效的辅助诊断手段。
有梗阻症状的患者应在胶囊内镜检查前进行评估，以降低发生胶囊潴留的风险。
对疑似克罗恩病的患者而言，小肠镜不是常规的诊断手段。但对需要活检或小肠组织来进行诊断的患者，提供更多的信息。
影像学
疑诊克罗恩病时，应在检查工作中包括小肠影像学。
CTE 在克罗恩病患者的小肠检查中敏感性好，可媲美 MRE。
32.MRE 因无放射性，适用于年轻患者（＜35 岁）或需要反复检查者。
选择何种小肠影像学检查取决于专家及患者病情。
盆腔 MR 断层扫描和/或 EUS 可用于进一步评估肛周克罗恩病或直肠周围脓肿患者。
怀疑腹腔内脓肿时，应予腹盆腔断层扫描。
确定疾病活动度和分布
监测疾病活动程度
粪便钙蛋白和粪乳铁蛋白的测定可用于辅助监测疾病活动程度。
血清 CRP 对炎症的检测是相对非特异性的，但在某些患者中，连续检测也可用于监测疾病的活动程度和对治疗的反应。
计算机断层扫描小肠造影（CTE）或磁共振小肠造影（MRE）的横断面影像学可用于监测小肠型克罗恩病患者的疗效。
治疗的目标是达到镜下黏膜愈合。
（1）内镜下的评分对于评估黏膜愈合程度是可靠的，也可用于监测对治疗的反应。
（2）回结肠切除术后一年内，通过结肠镜检查可对回肠的术后镜下复发率进行评估，有助于指导进一步的治疗。
克罗恩病的病情控制
中度-重度病情/中-高度风险
克罗恩病维持治疗时使用全身激素无效，局部激素治疗亦疗效有限。
硫唑嘌呤、6-巯嘌呤、氨甲喋呤可用于活动性克罗恩病或辅助用于减少免疫原性的生物治疗。
抗 TNF 制剂
英夫利昔单抗与阿达木单抗对中-重度克罗恩病有效，可用于诱导缓解及维持缓解。
有不充足的资料证实，在针对同一分子的不同生物制剂间换用时是安全有效的。
瘘管型克罗恩病
肛周/瘘管型
腔内克罗恩病的维持治疗
部分无症状、轻度克罗病患者可选择不维持治疗。
对病变局限于一小段肠段的无症状患者可考虑手术治疗。
目前尚缺乏资料表明柳氮磺吡啶及奥沙拉嗪可用于维持缓解，也不推荐用于长程治疗。
克罗恩病术后
小肠切除术后存在复发风险患者推荐进行预防性治疗。
对术后患者决定治疗方案时，应对复发的危险因素予以考虑。
何时需转诊手术
克罗恩病出现肠道并发症时应予手术。
最常见手术方式是切除病变肠段。
克罗恩病患者出现腹腔脓肿应当外科手术，但部分患者可能在放射引导下引流后对药物治疗有效。
推荐意见
克罗恩病的诊断
常规实验室检查
内镜检查
对于结直肠肿瘤的高危患者（异型增生、原发性硬化性胆管炎病史），结肠镜检查时应使用色素内镜检查。与标准的白光内镜相比，色素内镜有可能提高结肠异型增生的检出率。（C，L）
对于接受定期结肠镜检查的患者，如果内镜医师能够使用高清白光内镜检查，则不推荐对 IBD 患者进行结直肠肿瘤检查时常规采用色素内镜。（C，M）
在克罗恩病的结直肠肿瘤监测检查中不应使用窄带成像（NBI）。（C，VL）
受过良好训练、熟练操作染色内镜的医师，可不采用随机活检，而只采用有针对性的活组织检查。（C，VL）
疾病影响因素
非甾体类抗炎药 (NSAIDs ) 可能会导致疾病加重，应尽可能避免用于克罗恩病患者。（S，L）
吸烟会加剧疾病活动，导致疾病的复发，应该避免。应鼓励积极的戒烟计划。（S，L）
以防止疾病爆发，在克罗恩病患者中不应限制抗生素的使用。（C，VL）
压力、抑郁和焦虑是导致克罗恩病患者生活质量下降的因素之一，并导致依从性降低。评估和管理压力、抑郁和焦虑应该作为克罗恩病患者全面护理的一部分。（S，VL）
克罗恩病的药物治疗
轻度-中度病情/低风险
柳氮磺胺嘧啶是治疗轻中度结肠克罗恩病患者的有效药物。（C，L）
口服美沙拉嗪，与安慰剂进行对比，并未被证实可有效诱导缓解并达到黏膜愈合，而不应被用于治疗活动期克罗恩病。（S，M）
回肠控释的布地奈德可用于轻中度回结肠型克罗恩病患者的诱导缓解，9 mg/d 是有效剂量。（S，L）
甲硝唑对腔内克罗恩病的炎症治疗并不优于安慰剂，不应作为首选治疗手段。（C，L）
环丙沙星对腔内的克罗恩病的疗效与美沙拉嗪相似，但在诱导缓解方面未被证明比安慰剂有效。不应作为控制克罗恩病腔内炎症的治疗药物。（C，VL）
在克罗恩病患者中，抗真菌治疗没有被证实可有效诱导或维持缓解，或达到黏膜愈合，不应作为首选的治疗手段。（C，VL）
对于进展缓慢的病人，使用止泻剂、其他非特异性药物和饮食控制，结合密切观察症状缓解、炎症加重或疾病进展，都是可采用的。（S，VL）
中度-重度病情/中-高度风险
口服糖皮质激素是一种有效的治疗方法，可用于短期内缓解中度至重度活动期克罗恩病的症状和体征。（S，M）
糖皮质激素并不能持续使用，应该谨慎使用。（W，L）
硫唑嘌呤（1.5～2.5 mg/kg/d）和 6-巯基嘌呤（0.75～1.5 mg/kg/天），在短期诱导症状缓解方面，与安慰剂效果相似，此种情况下不推荐使用。（S，L）
对于需要限制激素使用的克罗恩病患者，可使用硫嘌呤类药物（硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤）。（S，L）
硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤是维持缓解的有效药物。（S，M）
在首次使用硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤前可考虑硫嘌呤甲基转移酶（TPMT）的检测。（S，L）
甲氨蝶呤 (大于 25 mg/周) 是一种有效的治疗方法，可考虑用于激素依赖性克罗恩病患者的诱导缓解，以及维持缓解。（C，L）
抗肿瘤坏死因子药物（英夫利西单抗、阿达木单抗、塞妥珠单抗）应用于治疗对激素抵抗的克罗恩病。（S，M）
抗肿瘤坏死因子药物用于对巯嘌呤类药物、甲氨蝶玲无效的克罗恩病。（S，M）
英夫利西单抗联合免疫抑制剂（巯嘌呤类药物）比单独使用其中一种药物治疗效果更佳。（S，H）
对于中重度活动期患者，抗整合素单抗（维多珠单抗）无论是否与免疫抑制剂联用，均比安慰剂有效，可用于克罗恩病患者的诱导缓解。（S，H）
那他珠单抗的疗效优于安慰剂，可用于活动期克罗恩病患者的诱导缓解。（S，H）
那他珠单抗仅在 JC 病毒阴性时可作为那他珠单抗诱导的维持缓解。每 6 个月需检测 JC 病毒抗体，抗体阳性时需停止治疗。（S，M）
对于激素、巯嘌呤类、甲氨蝶玲、抗肿瘤坏死因子治疗失败的中重度克罗恩病患者可使用优特克单抗，该药也可用于既往未使用过抗肿瘤坏死因子的患者。（S，H）
环孢素、霉酚酸酯和他克莫司不应用于克罗恩病。（S，M）
重度/暴发性疾病
静脉注射糖皮质激素可用于治疗重度或暴发性克罗恩病。（C，M）
抗 TNF 药物 (英夫利西单抗、阿达木单抗、塞妥珠单抗) 可用于治疗重度活动期克罗恩病。（S，M）
英夫利西单抗可用于治疗暴发性克罗恩病。（C，L）
瘘管型克罗恩病
肛周/瘘管疾病
英夫利西单抗对治疗克罗恩病肛周瘘管有效。（S，M）
英夫利西单抗可能对克罗恩病肠瘘、直肠阴道瘘有效。（S，M）
阿达木单抗和塞妥珠单抗可能对克罗恩病肛周瘘管有效。（S，L）
巯嘌呤类药物（硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤）可能对克罗恩病瘘管有效。（S，L）
他克莫司可用于短期治疗克罗恩病肛周及肠皮瘘。（S，M）
抗生素（咪唑类）可用于治疗单纯的肛周瘘管。（S，M）
治疗肛周瘘管，英夫利西单抗联合抗生素比单独使用英夫利西单抗更有效。（S，M）
在使用抗肿瘤坏死因子药物治疗克罗恩病之前，应进行脓肿引流（手术或经皮）。（C，VL）
在治疗肛周瘘管时可考虑放置挂线，可增加英夫利西单抗的疗效。（S，M）
腔内克罗恩病的维持治疗
一旦用糖皮质激素诱导缓解，就应该考虑使用硫嘌呤或甲氨蝶呤。（S，M）
对糖皮质激素依赖的患者应使用巯基嘌呤或甲氨蝶呤，也可与抗肿瘤坏死因子药物联用。（S，M）
口服 5-氨基水杨酸在克罗恩病患者中没有被证明可用于药物诱导缓解后的维持治疗，也不推荐长期治疗。（S，M）
糖皮质激素对克罗恩病的药物诱导后的维持治疗无效，不应用于长期治疗。（S，M）
使用布地奈德来维持克罗恩病的缓解，不应超过 4 个月。（S，M）
抗肿瘤坏死因子治疗，尤其是英夫利西单抗、阿达木单抗、塞妥珠单抗，可用于抗-TNF 诱导的维持缓解。（S，H）
抗肿瘤坏死因子单药治疗在维持抗 TNF 诱导的缓解方面是有效的，但由于免疫原性和丧失应答的可能性，应考虑与硫唑嘌呤/6-巯基嘌呤或甲氨蝶呤联合。（S，M）
维多珠单抗可用于其诱导的缓解期维持。（C，M）
只有在 JC 病毒阴性的情况下，那他珠单抗才可用于其诱导的维持缓解。（C，M）
优特克单抗应当用于维持其诱导的缓解。（C，M）
克罗恩病术后
所有克罗恩病患者应戒烟。（C，VL）
美沙拉嗪在预防术后克罗恩病方面疗效有限，但是对于只有回肠切除且没有复发危险因素的患者，在没有其他治疗手段时，可选择美沙拉嗪。（C，M）
咪唑类抗生素 (甲硝唑和奥硝唑)，1～2 g/d，可用于克罗恩病患者的小肠切除术后，以防止复发。（C，L）
巯基嘌呤可用于预防临床和内镜下复发，并且比美沙拉嗪或安慰剂更有效。然而，它们并不能有效防止严重的内镜下复发。（S，M）
在高危患者中，应在术后 4 周内开始抗肿瘤坏死因子药物，以预防术后克罗恩病复发。（C，L）
虽然缺乏相关数据，但对于克罗恩病术后患者，抗 TNF 治疗应与免疫调节剂结合，可降低免疫原性，减少丧失应答。（C，VL）
何时转诊手术
广东省人民医院招募
克罗恩病（Crohn’s Disease, CD）为一种病因不明的慢性非特异性胃肠道肉芽肿性炎症。其临床表现为腹痛、腹泻，伴有体重减轻、发热、营养障碍、贫血等全身性表现。病程多迁延，反复发作，严重影响患者的健康和生活质量。现有的针对CD的治疗选择，特别是口服剂型的药物，仍不能满足中重度CD的患者治疗的临床需求。
CBP-307是一个口服的新型的1-磷酸盐鞘氨醇受体亚型1（S1P1）调节物，目前在临床试验阶段，尚未上市。根据已完成的临床前药理毒理学研究、临床I期研究以及已报道的第二代S1P1药物治疗中重度CD患者的临床研究结果，预测CBP-307可能对该疾病会有良好的疗效和耐受性。
现在，由广东省人民医院等全国三十多家大型医院正开展一项CBP-307针对中重度克罗恩病治疗的临床项目。该项目已获得国家药品食品监督管理总局（CFDA）批准，批件号2017L00503。
如果您或您的亲友中有中重度克罗恩病患者，并符合以下这些条件，可考虑或推荐参加该项目。
入选条件：
· 年龄为18-65岁（含）的男性或女性；
· 筛选前确诊克罗恩病至少3个月，有临床表现和内镜检查的证据，并且有组织病理学报告支持；
· 中重度克罗恩病。
（最终入选由医生掌握）
如果您愿意参加该研究，或想了解本研究更多的信息，请于周一至周五 9:00-17:00，联系 张庆芳 医生，电话：13527702734
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消化内科