头晕是神经科最常见的症状，也是最不特异的症状。遇到头晕的病人，我会习惯性地触摸患者双侧桡动脉搏动观察是否一致，测双上肢血压是否对称，听诊锁骨上窝有无血管杂音，以除外有无锁骨下动脉狭窄的问题。
锁骨下动脉走行于双侧锁骨上窝，主要为双上肢供血，左侧锁骨下动脉自主动脉弓直接分出，右侧锁骨下动脉来自右侧无名动脉（右侧无名动脉自主动脉弓发出）。锁骨下动脉狭窄最常见的原因是动脉粥样硬化，危险因素包括吸烟，高血压，糖尿病，高脂血症等，主要见于老年人。其次为动脉炎，见于较年轻的患者。
1.锁骨下动脉狭窄-盗血综合征的临床表现：
锁骨下动脉狭窄的临床表现主要为两个方面：
1）上肢缺血：锁骨下动脉主要为同侧上肢供血，狭窄时会出现上肢缺血，如活动后无力、发冷感、疼痛、感觉异常、皮肤苍白等。触摸患侧的桡动脉、肱动脉可感知搏动减弱或消失，测血压较对侧会下降20mmHg以下。
2）后循环缺血（椎、基底动脉供血不足）：因为椎动脉自同侧锁骨下动脉发出，当锁骨下动脉狭窄发生在椎动脉发出的近端时，可同时出现椎动脉供血不足的表现，如头晕、视物模糊、复视、行走不稳、口齿不清、吞咽困难等，甚至出现晕厥，尤其在患侧上肢用力时出现。
2.如何确认锁骨下动脉狭窄-盗血：
怀疑锁骨下动脉狭窄时，可完善经颅多普勒超声（TCD，又叫脑血流图）检查，观察锁骨下动脉有无血流增快和血管的涡流杂音，观察椎动脉有无逆向的血流（即盗血）；行束臂试验会提高盗血的诊出率。行全脑血管造影术（DSA）时，导管置于健侧锁骨下动脉注射造影剂，若见到患侧椎动脉有逆向血流，则进一步证实存在锁骨下动脉-盗血综合征。
3.如何解决锁骨下动脉狭窄的问题：
锁骨下动脉盗血综合征的治疗，可行介入治疗，在狭窄处置入支架，解决了狭窄问题，同时上述症状则较快缓解。该手术属于微创手术，对于介入大夫而言，难度系数小，对于病人来说，风险也小。极其少见的情况下，患者术后可能会出现一过性的血压偏低，但均是可以恢复的。虽是“小”手术，却能解决头晕的“大”问题。
锁骨下动脉狭窄及闭塞就是一个现今非常重要的临床问题。其不但会引起上肢乏力及椎动脉的缺血，甚至发生椎动脉窃血，产生头晕、眩晕及黑矇等相应症状，而且随着冠心病旁路移植术越来越多地使用乳内动脉作为桥血管，这些患者会导致心肌缺血。然而，由于锁骨下动脉阻塞的症状缺乏特异性，经常被忽视，致使其临床漏诊及误诊率较高。正确诊断的关键在于临床医生的诊断意识，而并非昂贵的影像学检查。近年来，其治疗方面的进展主要体现在介入治疗领域，越来越多的证据显示介入技术的安全性和有效性明显高于传统的外科治疗。
一、锁骨下动脉狭窄及闭塞的检出
1、体格检查
详尽的体格检查非常重要。如患者出现无力、麻木、肢体发凉等上肢缺血症状，或出现头晕、眩晕等椎基底动脉缺血症状，应引起注意。如发现一侧脉搏减弱或消失，双侧血压不对称，差异超过 20mmHg 提示一侧锁骨下动脉狭窄或闭塞，有时听诊可发现血管收缩期杂音。
2、超声多普勒检查
由于锁骨下动脉狭窄多发生于开口附近，二维超声往往不能直接发现病变，但其重要性仍不容忽视。对于闭塞性病变，多普勒检查可以发现远端锁骨下动脉血流流速减慢以及椎动脉的反向血流，提示椎动脉窃血。对于狭窄性病变，可发现狭窄远端血流流速加快，有时亦可通过压力试验诱发椎动脉窃血。彩色多普勒诊断椎动脉窃血的准确性超过 95％。另外，介入治疗术后也应该做超声多普勒检查对患者进行随访，观察血管的通畅性及椎动脉血流。
3、CTA 及 MRA
CTA 和 MRA 检查是明确诊断的重要手段，其可以清晰判断病变部位，狭窄程度以及闭塞远端血管的情况，对于钙化病变的诊断优于 DSA 动脉造影。CTA 和 MRA诊断的特异性达到 99％，同时对椎动脉的发育情况可做出明确判断，为下一步治疗方案的制定提供重要参考。
4、DSA 动脉造影
DSA 检查可以在检查局部病变，明确诊断，同时可以进行颅内血供的详细评估，但由于其有创性，患者常不易接受，一般不作为常规诊断手段。但在可疑的病例及介入术前判断证实椎动脉窃血逆流有重要价值，应进行检查。
二、锁骨下动脉狭窄及闭塞的介入治疗
1、适应症
由于没有证据表明血管重建能够降低锁骨下动脉狭窄患者的死亡率和致残率，因此目前介入治疗仅推荐用于有症状的患者。而且，在术前应仔细评估手术获益和风险。
2、手术路径
对于锁骨下动脉狭窄或闭塞性病变，绝大多数可以通过股动脉途径完成。当股动脉途径不能给导管及导丝提供足够支撑力通过闭塞段时，可以通过穿刺患侧肱动脉或桡动脉，然后应用导丝分别从股动脉及肱动脉两个途径尝试通过闭塞段。锁骨下动脉完全闭塞时，肱动脉往往搏动较弱，在超声引导下进行肱动脉穿刺可提高穿刺成功率，减少神经损伤等并发症。
3、操作要领 股动脉途径穿刺后置入 5F 动脉鞘管，用 Pigtail 导管于升主动脉行非选择造影，了解主动脉弓解剖形态，然后使用 JudkinR 或 MPA1 等多功能导管行选择性造影。对于完全闭塞病变，还应行选择性对侧椎动脉造影显示颅内血供，通过椎动脉窃血显示闭塞远端血管，判断闭塞段长短、位置。介入治疗时，通常选用 6F 90cm 动脉长鞘至于锁骨下动脉开口加强支撑并进行造影。可在路途 (Roadmap) 引导下把 0.035” TERUMO 导丝送入狭窄远端。对于完全闭塞病变，可在 Judkin R 或 VTK 导管支撑下，根据情况选择 0.018”V18 Contral、0.014”PT2、Miracle 等 PTCA 导丝或 0.035”TERUMO Stiff 导丝通过病变。对病变较硬，导管通过困难者，可将导管及时跟进，增加支撑力及后坐力。导丝通过病变后，沿导丝把导管送入病变远端，造影证实导管位于血管真腔后，交换为 0.035”加硬支撑导丝。对于导管进入内膜下形成假腔时，要及时调整回至真腔，避免内膜下撕裂过长损伤或闭塞椎动脉。锁骨下动脉闭塞经内膜下介入并置入支架，目前经验不多应谨慎操作。球囊扩张一般根据病变及血管直径选择合适球囊，通常选用 5~8mm 球囊，扩张的压力要根据患者有无疼痛主诉进行调整，通常 6~10atm。如病变累及椎动脉，可能需要置入导丝保护，因很少发生椎动脉栓塞，通常不需要置入血栓保护装置。
4、支架选择
支架可分为两大类，球囊扩张型支架和镍钛合金的自膨式支架。自膨式支架的优势为外力作用不易变形、柔顺性好，缺点为定位不精确，多用于较长病变。根据血管直径可选用 7~10mm 支架，并选用比支架直径小 1~2mm 球囊进行后扩张。球囊扩张型支架的优点为定位精确，缺点为外力作用易变形、柔顺性差，应在充分预扩张下置入，避免支架释放时发生移位，球囊扩张型支架多用于开口或分叉部位的短病变，支架直径通常为 7~9mm。
5、并发症
常见的并发症为穿刺点出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘，少见并发症有锁骨下动脉破裂、血栓形成、远端肢体栓塞。椎动脉栓塞引发脑卒中很少见，因为锁骨下动脉窃血患者，球囊开通锁骨下动脉后，椎动脉并不立即恢复前向血流，一般需要 20 秒至 20 分钟时间，椎动脉才逐渐回复前向血流，这可能是脑卒中的发生率很低的原因。
三、未来展望
由于介入器械和技术的不断进步，锁骨下动脉的介入治疗的成功率明显提高。文献报道，锁骨下动脉介入治疗的技术成功率 87％~96％，支架置入后，1 年随访再狭窄率 6％~10％。与传统的外科手术相比，介入治疗的创伤小，围手术期的并发症发生率低。在临床上介入治疗已经逐渐取代外科手术，成为首选的治疗手段。相信随着药物洗脱支架和各种新型介入器械应用于临床，以及操作者经验的积累，锁骨下动脉介入治疗的手术成功率，近远期血管的通畅率还会进一步提高，介入治疗在锁骨下动脉疾病的治疗领域将发挥越来越大的作用。
作者：武警后勤学院附属医院 姜铁民 吴振军
链接：http://heart.dxy.cn/article/20695