祝谌予先生医案：
朱ｘｘ，男，初诊日期： 1973年10月27日。近几年来，善饥能吃，1972年发现糖尿病。一年来体重下降，疲乏无力，口渴思饮，一天约喝10磅水左右，多尿，控制饮食日服八两左右，时感饥饿，后背搔痒，易生疖疮。血糖240毫克％，尿糖四个加号，血压130／90毫米汞柱，舌质偏红，脉缓。证属气-阴两伤，肺胃火炽。拟益气养阴，清热为治。
处方：
1生黄芪15山药15太子参30炒芡实10。
1——？
2——？
3元参15石斛15天花粉30知母10黄柏10乌梅10天冬10麦冬10。
4苍术
15。 10剂。
二诊：服药后，诸症均减。口不太干，饮水减少，只觉腿软无力，唇色暗，舌胖，苔白，脉缓。前方去石斛、乌梅、枸杞子、知母、黄柏，加五味子9克，功劳叶12克。10剂。
三诊：服药后，疲乏好转，“三消”症状全减，仍控制饮食。原方继服10剂。
四诊：又服30剂，诸症显好，空腹尿糖阴性。但因饮白酒一斤，次日空腹尿糖两个加，口干思饮，大便溏，苔白，脉滑。方药：
1黄芪 太子参 山药
1——？
2——?
3元参、天冬、麦冬
4苍术。
五诊：服药后尿糖转为阴性，血糖为100毫克％，“三消”症状消失，改服丸药。（即上方加四倍量，研末，山药打糊为丸，如梧桐子大，饭后服6克）。患者服药一料后，血糖、尿糖正常，已不控制饮食，血糖、尿糖均正常。
蒲辅周弟子高辉远医案一则：
李某，女，51岁。患者于10个月前右边眼睑下缘发一疖肿，红肿痒痛。查血糖++，空腹血糖13 mmol/L，诊为糖尿病（非胰岛素依赖型）在门诊口服优降糖、达美康药量递增，迄今4个月均未获效。初诊时，空腹血糖11mmol/L，餐后血糖15.8mmol/L.但无“三多一少”症状，二便自调，纳、眠均可。舌质红，苔薄白，脉沉细（太阴亏虚）。证属气-阴两虚，燥热伤津，治拟益气-养精，清热生津之法。
1黄芪15
1——？
2葛根10
3黄连10天花粉10石斛10
4茯苓10。
服药2周后，复查空腹血糖7.6 mmol/L，餐后2小时血糖13.9 mmol/L。右眼睑疖肿仍潮红隐痛，头晕时作，下肢微肿，舌质红，苔白腻，脉沉细，原方加木贼草10，荷叶10，守方又服2周后，眼睑疖肿消失，下肢肿退。空腹血糖6.43mmol/L，餐后2小时血糖10.8mmol/L.24小时分段尿糖测定+- ++，继照原方再连投50余剂，在两个月中连续三次复查血糖均为正常范围。病情稳定出院。
糖尿病肾病 脾虚血瘀型案
周某，男，77岁，2013年12月22日初诊。
患者于20年前无明显诱因出现口干渴、多饮，在我院门诊就诊发现空腹血糖10mmol/L，经完善检查诊断为2型糖尿病。现使用诺和灵30R早22U、晚22U餐前皮下注射控制血糖，空腹血糖波动在9～12mmol/L之间。1月前自诉口干渴、多饮明显，小便出现泡沫，查尿常规示尿蛋白（+++），肾功示：CR 134μmol/L。为求系统诊治，遂至我院就诊，由门诊拟消渴、2型糖尿病收入我科。刻下症见：口干渴，多饮，视物模糊，偶有胸闷、头晕，无胸痛、气短，无四肢乏力，无四肢末梢麻木，纳可，眠一般，大便干结，小便有泡沫。舌暗红，苔薄白，脉弦细。
西医诊断：糖尿病肾病。
中医诊断：消渴肾病（脾虚血瘀）。
治则：滋阴健脾，活血通络。
处方：黄芪50g，当归20g，赤芍15g，山药20g，川牛膝20g，生大黄5g，鬼箭羽15g，水蛭10g，三七粉3g（冲服）。水煎，日1剂，早、晚分服。连服12剂后，空腹血糖降至8.2mmol/L，PRO（+++），尿糖（++）。
二诊：尿频尿浊，口干渴，多饮，视物模糊明显改善，纳可，眠一般，大便可。
原方加金樱子10g，芡实10g，萆薢10g。5剂，水煎，日1剂，早、晚分服。
三诊：尿频尿浊减轻，四肢有轻微的麻木感。
原方加苏木10g，伸筋草20g。3剂，水煎，日1剂，早、晚分服。
四诊：麻木感减退，腹部胀满、大便干、尿频尿浊明显改善。空腹血糖降至7.2mmol/L，PRO（++），尿糖（+）。
上方加厚朴10g，肉苁蓉20g。5剂，水煎，日1剂，早、晚分服。
五诊：腹胀消失，大便调。首方7剂，服法同前。
药后空腹血糖降至6.4mmol/L，PRO（+），诸症消失。
【按】张永杰教授认为，消渴肾病是消渴日久致气阴两虚，肾脏络脉失养，加之脾气亏虚，运化失司，水谷精微不化、痰浊内生，久则瘀积成毒，损伤肾络所致。病位在肾，与脾相关。病性为本虚标实，本虚为脾肾气阴两虚，痰浊、瘀毒内生为标实。临床主要表现为小便混浊，眩晕，视物不清，水肿等。消渴肾病（早期糖尿病肾病）为“脾（阴）虚血瘀”致病，治以滋脾通络，方用滋脾通络汤。功用滋脾阴通络。在养血活血的基础上，加用虫类药。并选用小剂量大黄，既健脾又通络排毒，以补通结合，标本兼治。
滋脾通络汤组成：黄芪50g，当归20g，赤芍15g，山药20g，川牛膝20g，生大黄5g，鬼箭羽15g，水蛭10g，三七粉3g（冲服）。本院（海南省中医院）制剂室煎煮，真空袋包装，每袋250mL，1次1袋，1天1次，3个月为1个疗程。
糖尿病肾病的病因和发病机制尚未完全明确。西医认为主要与肾小球血液动力学改变、生化代谢紊乱、血液流变学异常和遗传易感性有关。中医学认为，糖尿病的基本病机为气阴两虚，燥热内生，气虚以脾、肾两脏为主，阴虚以肺、肾二脏为甚。当病发展至早期肾病阶段，脾虚日久，生化功能障碍，水谷不能化生精微而酿生痰浊邪毒，脾之升清降浊功能障碍。肾虚日久导致诸脏功能不足，肾之蒸腾气化减退，水液运行不畅。气虚不能率血运行，血流缓慢，瘀阻脉道，且血瘀又影响气的运行，血因气虚而瘀阻，气因血瘀而壅滞，互为因果，形成恶性循环。此痰浊邪毒、血瘀郁毒等病理产物，张永杰教授称为“内生之毒”，它并非单纯的痰浊、血瘀，而是在此基础上产生的夹杂各种致病因子的邪毒物质。此邪毒物质进入血液，蓄积于小血管壁，损害血管而变生诸症。
滋脾通络汤方中黄芪，为补气要药，可大补脾胃元气，使气旺以助血行；山药既补三脏之气，又滋其阴，二药相合，气血双补，相配为君。黄芪还可降低血糖，增强代谢，提高机体适应性，改善血液循环，减少慢性肾病患者蛋白尿的排泄和糖尿病大鼠的蛋白尿，抑制肾肥大。当归、赤芍、川牛膝活血而不伤正，补血而不滞血，同具有降低血液黏稠度、抑制血小板聚集、降低纤维蛋白原、限制血栓形成等作用。大黄苦寒，泻下攻积，逐瘀通络，能改善肾病的代谢，抑制介质释放，改善毛细血管的脆性，降低其通透性；同时抑制血小板和红细胞聚集，降低血液黏稠度，加快肾血流，增加肾小球的滤过率。鬼箭羽有破瘀行血、活络通经之功，兼能降血糖、尿糖，改善微循环。三七活血化瘀，疏通经络，具有利尿、消除尿蛋白、抗凝、抗血栓形成、改善血脂代谢和增强纤溶活性等作用。三药为佐使，祛瘀生新，络通血和。诸药合用，症情相符，故而获效。
降糖药分类
磺脲类（药名前2字为“格列”）
磺脲类降糖药是使用最早、应用最广的口服降糖药，主要通过刺激胰岛分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平，降低血糖。
临床常用的有糖适平（通用名格列喹酮）、达美康（格列齐特）、优降糖（格列本脲）、美吡达（格列吡嗪）、亚莫利（格列美脲片）等。
优点：疗效突出，价格便宜，是2型糖尿病一线用药（一线用药是指医生根据患者病情可以首先选择或者标准选择的药物），对心血管无不良影响，没有癌症风险。对老年人和轻中度肾功能不全者，建议服用短效、经胆道排泄的磺脲类药物如糖适平更适合。
缺点：容易发生低血糖及体重增加；个别患者会出现皮肤过敏反应、白细胞减少等。使用过程中会发生继发性失效。
二
格列奈类（药名后3字为“格列奈”）
格列奈类属于新一代促胰岛素分泌剂，代表药物有诺和龙（瑞格列奈）、唐力（那格列奈），可与其他各类口服降糖药物及基础胰岛素联合使用。
优点：模拟餐时胰岛素分泌，可有效降低餐后高血糖而且不容易发生低血糖，对体重影响小，轻中度肾功能不全患者仍可使用。
餐时即服，方便灵活，患者依从性好，对于进餐不规律者或老年患者更适用。磺脲类药物失效时，改用格列奈类仍可有效。
缺点：价格较高，使用不当也会引起低血糖。
三
双胍类（药名后2字为“双胍”）
以二甲双胍为主的双胍类主要通过减轻胰岛素抵抗，促进外周组织对葡萄糖的利用，通过抑制肝糖输出来降低血糖。
二甲双胍是目前治疗糖尿病的一线首选降糖药物，既可单独使用，也可作为各种联合治疗方案（如胰岛素与口服降糖药联合）的基础用药。
优点：二甲双胍除了能有效降糖，还可降低体重、血压及调节血脂，具有心血管保护作用，显著改善长期预后，是超重或肥胖糖尿病患者的首选。
安全性好，单独应用不会引起低血糖，与降糖灵相比不易引起乳酸酸中毒。价格便宜，性价比高。
缺点：胃肠道反应多见，长期应用可能会影响维生素B12的吸收。心衰缺氧、严重肝肾功能不全患者忌用，以免发生乳酸酸中毒。
四
α-糖苷酶抑制剂（药名后2字为“波糖”）
主要通过延缓碳水化合物的吸收来降低血糖（尤其是餐后血糖），非常适合以碳水化合物为主食的中国患者，可与饮食、运动及其他降糖药物联合使用。
代表药物有拜唐苹（阿卡波糖）、卡博平（阿卡波糖）和倍欣（伏格列波糖），用法为进餐时与第一口主食同时嚼服。
优点：降糖效果肯定，主要在肠道局部作用，仅2％吸收入血，肝肾等全身副作用少， 不增加体重或能减轻体重，单用本药不引起低血糖，对心血管有保护作用，适合于老年糖尿患者和伴有肾功能损害患者，同时也是目前国内外唯一具有糖耐量受损治疗适应证的降糖药。
缺点：部分患者初用时有腹胀、排气增多等胃肠道反应，胃肠功能紊乱者、孕妇、哺乳期妇女和儿童禁用。与其他降糖药联用可引起低血糖，且一旦发生，应使用葡萄糖纠正，进食淀粉类食物无效。
五
胰岛素增敏剂（药名后3字为“格列酮”）
代表药物有文迪雅（马来酸罗格列酮片）、太罗（罗格列酮钠片）和艾可拓（盐酸吡格列酮片）。
优点：不刺激胰岛素分泌，而是通过增强组织对胰岛素的敏感性来发挥降糖作用。
这类药物适用2型糖尿病、糖耐量减低及有代谢综合征的患者，与双胍类、磺脲类药物或胰岛素合用可进一步改善血糖控制。单独使用不会引起低血糖。
缺点：起效较慢，可导致水钠潴留，引起水肿及体重稍增，增加心衰风险，心功能3级以上禁用。膀胱癌患者、有膀胱癌病史的患者应避免使用吡格列酮。
六
DPP-4抑制剂（药名后3字为“格列汀”）
DPP-4（编者注：是二肽基肽酶-4的英文缩写，它可分解肠促胰素，升高血糖）抑制剂是一种基于肠促胰素机制的新型降糖药物，目前在我国上市的有捷诺维（西格列汀）、安立泽（沙格列汀）、佳维乐（维格列汀）等。
优点：增加内源性肠促胰素水平，同时改善胰岛细胞功能障碍，具有降糖疗效确切、低血糖风险小、不增加体重、无胃肠道反应，安全性及耐受性高等优点。只需每天1次用药，患者依从性好。
缺点：有头痛、鼻咽炎、咳嗽、便秘、头晕和增加出汗量等不良反应，但发生率很低。价格较贵，在有的地方暂未进入医保。
七
SGLT-2抑制剂（达格列净）
SGLT-2抑制剂的作用机制与传统降糖药物不同，主要是通过抑制SGLT-2活性，减少肾脏对葡萄糖的重吸收，增加尿糖排出，从而降低血糖。目前国外上市的有达格列净。
优点：SGLT-2抑制剂极少发生低血糖，并对改善体重和血压有益处。口服，1天1次，依从性好（指患者按医生规定进行治疗、与医嘱一致的行为）。
缺点：可能与鼻咽炎、真菌感染以及泌尿生殖系统感染有关，长期用药的安全性有待于进一步观察。
八
肠促胰素受体激动剂（药名最后1字为“肽”）
目前我国上市的肠促胰素受体激动剂有百泌达（艾塞那肽）、诺和力（利拉鲁肽）。前段时间刚上市的注射用艾塞那肽微球，这个是一周一次注射的药物。
优点：除了能够显著降低血糖，还能减轻体重，降低血压，改善β细胞功能，显示出延缓糖尿病进展及减少糖尿病心血管并发症的潜能。
这种集多种药理作用于一身的特点是现有糖尿病治疗的其他药物所不具备的。由于其具有符合生理需求的葡萄糖浓度依赖的降糖机制，因而低血糖风险很低。
缺点：有恶心、呕吐等消化道不良反应。临床应用时间短，价格昂贵，需注射用药，不推荐该药作为一线用药。
九
胰岛素的5大种类
1、超短效胰岛素类似物:
常见的有诺和锐、优泌乐、速秀霖等。
起效时间10~15分钟,体内维持时间4小时左右。具有起效快、不受饮食限制、使用时间灵活等特点。
2、常规(短效)胰岛素:
常见的有诺和灵R、优思灵R、优泌林R、重和林R、甘舒霖R。
主要被用作餐时胰岛素,必须在进餐前30~45分钟注射,以使胰岛素的吸收峰与餐后主食的吸收峰相吻合。
3、中效胰岛素:
常见的有万苏林、诺和灵N、优泌林N、重和林N、甘舒霖N、优思灵N等。
被改良为混悬状态,作用高峰出现在注射后5~7小时,有可能发生低血糖,尤其是大剂量注射的情况下,发生低血糖的风险大大增加。
首选注射部位是大腿和臀部。一般避免在晚餐时给药,因晚餐时给药,作用峰值时间在夜间,易发生低血糖。
4、长效胰岛素(包括长效胰岛素类似物):
常见的有来得时、长秀霖、精蛋白锌胰岛素等。
主要作用是提供一个基础的胰岛素水平,生理作用峰值不明显。目前临床使用的有甘精胰岛素和地特胰岛素两种。
为防止严重的低血糖反应发生,所有胰岛素均应避免肌肉注射,并警告进行运动的糖尿病患者当心低血糖。临床常与口服药结合使用,可于上午或晚上给药。
5、预混胰岛素(包括预混胰岛素类似物):
常见的有诺和灵30R、诺和灵50 R、优泌林70/30、重和林30 R、甘舒霖30 R、甘舒霖50 R、优思灵30 R、优思灵50 R、诺和锐30、优泌乐25、优泌乐50等。
是由生产厂家提前将中效和常规或速效胰岛素按照一定比例配成的混合制剂,在我国广泛使用,一天两次注射即可达标。
使用预混胰岛素能避免患者自行混合两种胰岛素过程中所存在的一系列潜在问题,降低患者操作时出现错误的概率。
但如生活方式改变,使用固定比例的预混胰岛素可能会发生中餐、晚餐前低血糖。